השתלת מח עצם
השתלת מח עצם עצמית
טיפול בסקלרודרמה דוהרת
במקרים מסויימים סקלרודרמה עלולה להיות מחלה תקיפה במיוחד. מחלה זו מתאפיינת בפגיעה בכלי דם קטנים והמשך הצטלקות רקמות הרסנית עם מעורבות רב מערכתית הכוללת עור, ריאה, מערכת העיכול, כליות, שריר ומפרקים. מטופלים המציגים סקלרודרמה דוהרת לרב מאבדים כ 10% ממשקל הגוף בתחילת מחלתם וקיימת החמרה מהירה בקישיון העור הנמדד מעל 15 בסולם רודנן modified Rodnan skin score כבר בשנה הראשונה . במקרים כאלו קיימת סכנה אמיתית לפגיעה באיכות החיים של המטופל וגם באורך החיים . הגישה שלי היא כי במחלה תקיפה יש לטפל בטיפול תקיף בשיטת אינדוקציה כלומר טיפול "חזק" שעשוי להביא להפוגה בתחילת המחלה ולאחר מכם טיפול אחזקה. סקלרודרמה היא דלקת המפרקים המלווה בשיעור התמותה וסיבוכים הגבוה ביותר. הטיפול המקובל עד כה בחולי סקלרודרמה עם מעורבות ריאתית ועורית היה ציקלופוספאמיד שבוסס על מחקר SLS I . היעילות במחקר זה הייתה שולית ובמעקב 11 שנים אחרי החולים נמצאה תמותה דומה ואף מעט גבוה יותר בחולים שטופלו בציקלופופאמיד מול הבקרות. בהמשך, הפך הסטנדרט הטיפולי ל mycophenolate mofetil שהשווה לציקלופוספאמיד במחקר SLSII ונמצא עם פחות תופעות לוואי. בשנים האחרונות נצבר ניסיון עם טיפול בסקלרודרמה "דוהרת" ע"י השתלת מח עצם עצמית. מאז 1998 טופלו 750 חולים לפי רשם EBMT האירופאי בטיפול זה. בשלושה מחקרים מבוקרים השווה טיפול זה לטיפול המקובל בציקלופוספאמיד ונמצא בכלם יעיל יותר מהטיפול הסטנדרטי באופן מובהק עם ירידה משמעותית בתמותה ל 5 שנים ול 10 שנים ושיעור הצלחה של כ 80% (event free survival in 54 months). יש לציין כי היתרון המובהק של טיפול בהשתלת מח עצם עצמית נמצא מול הטיפול המקובל עד אז ציקלופוספאמיד ולא מול פלסבו כפי שמקובל להראות לגבי טיפולים חדשים !
המלצות האיגודים על השתלת מח עצמית בסקלרודרמה
הכרה ליעילות הטיפול נמצאת בהכללתו כטיפול בדירוג הגבוה ביותר A בהנחיות האיגוד האירופאי לראומטולוגיה לטיפול בסקלרודרמה. כמו כן, פורסמו הנחיות של איגוד השתלות מח העצם האירופאי EBMT אשר מתוות את הטיפול לסקלרודרמה ומסמך עמדה של האיגוד ההשתלות האמריקאי שממליץ על הטיפול לסקלרודרמה.
ההיגיון בטיפול
סקלרודרמה היא מחלה אוטואימונית עם בסיס גנטי ומרכיב סביבתי, עישון, וירוסים,חשיפה למתכות כבדות או תרופות כימותרפיות, הגורמים למחלה לפרוץ בדר"כ סביב העשור ה-4 לחיים, כלומר גורם לנטייה גנטית שהייתה אף קודם לצאת מהכח אל הפועל. התרופות הכימיות והביולוגיות בהם אנט משתמשים במחלות אוטואימוניות ודלקות מפרקים אחרות, מטפלות בחלבונים ותאים של מערכת החיסון בדם הפריפרי, אך לא פוגעות בתאי זיכרון Long lived plasma cell ותאים דנדריטיים במח העצם שדוחפים את המחלה האוטואימונית. השתלת מח עצם עצמית מאפשרת לנו RESET, "מחיקת" השינויים הפתולוגיים במערכת החיסון בתאים שבמח העצם ובדם, שנרכשו תוך כ 40 שנות חיים והתחלה מחדש, "לידה אימונולוגית" שגורמת להחזרת שיווי המשקל מאוטואימוניות לטובת TOLERANCE, מתוך תקווה שהפעם לא יתקל המטופל במרכיב סביבתי שיגרום להתלקחות המחלה. כביטוי לכך ניתן להבחין לאחר השתלת מח עצם עצמית בשינויים מרחקי לכת במערכת החיסון ברמת סוגי התאים השונים, תאי B , תאי T החוזרים לתפקוד תקין ומראים גיוון שפי שנדרש וקיים באוכלוסיה בריאה. מדובר איפה, בטיפול יסודי שעשוי להביא לא רק להטבה במחלה אלא אף להפוגה במחלה.
מה הסיכון בהשתלת מח עצם עצמית ?
הסיכון בהשתלת מח עצם עצמית
הסיכון העיקרי בהשתלת מח עצם עצמית קשור בזיהומים עקב דיכוי חיסוני ופגיעה לבבית עקב שימוש בחומרים כימיים במהלך ההשתלה. לאחר שנים של ניסיון הבנו כי בדיקה קפדנית של המטופל לפני השתלת מח עצם, הערכת גורמי סיכון לבביים וקביעת ההתאמה להשתלת מח עצם עצמית ופרוטוקול הטיפול יכולים לחסוך סיבוכים מיותרים. לאחר שימוש בפרוטוקול מדוקדק שנקבע להכנה לפני השתלה נראה שינוי דרמתי לטובה בסיכון הכרוך בהשתלה [16]. נתונים מ"העולם האמיתי" של רשמים של השתלות מח עצם ממדינות שונות בעולם ונתונים ממחקרים מבוקרים, הראו כי הסיכון בתהליך הלך ופחת בשנים האחרונות בהדרגה מ 10% תמותה תוך שנה סביב הפעולה במחקר ה 2016 ASTIS לכ- 3% במחקר ה SCOT הצפון אמריקאי ב 2018 ועד 2% ברשם הגרמני DNSS שכלל 80 חולים והראה שלחולים שעברו השתלת מתחת לגיל 50 אחוז ההישרדות ל 15 שנים היתה כ – 95%.
מי מתאים לטיפול ?
הנחיות איגוד ההשתלות האירופאי ה EBMT מ 2012 קבעו כי הטיפול מתאים לחולי סקלרודרמה מפושטת diffuse systemic sclerosis, שמחלתם אינה ארוכה מ 5 שנים, אשר מציגים קשיון עור מתקדם במהירות אשר עולה על 15 בסולם רודנן מתוקן modified Rodnan skin score ועם מעורבות ריאתית מעל 10% משטח הריאה הגורמת לירידה בדיפוזיה ריאתית או ב forced vital capacity מתחת ל70% מהצפוי, עם החמרה בחצי שנה שלפני הטיפול למרות טיפול מקובל. מאז הורחבו ההנחיות ובמסמך שפורסם לאחרונה נכללו גם
-חולים שמחלתם מתחת לשנתיים עם mRSS מעל 20
-חולים מתחת ל 5 שנים מפרוץ מחלתם עם mRSS מעל 15 וירידה בנפל ריאה FVC מתחת ל 80% או DLCO מתחת ל 80% עם פיברוזיס לפחות 10% בריאה
– חולים עם mRSS מתחת ל 14 אשר הראו ירידה של 10% ב FVC או DLCO בשנה האחרונה למרות טיפול.
למרות הנחיות אלו קיימים מקרים חריגים של מחלה המתקדמת גם מעבר ל 5 שנים ומצטבר ניסיון אצלי אישית ובעולם כי גם חולים אלו יכולים להנות מהשתלת מח עצם עצמית.
לאחרונה עברנו לשימוש בפרוטוקול בטיחותי ללב המאפשר טיפול גם בחולים עם גורמי סיכון לבביים בבטיחות גבוה בהצלחה מרובה וללא סיבוכים.
סיכום -טיפול בהשתלת מח עצם עצמית בסקלרודרמה
טיפול זה מיועד לחולי סקלרודרמה קשים דוהרים עם סיכון גבוה. ככל שטיפול זה יתבצע מוקדם סיכוי ההצלחה עולה והסיכון פוחת – תיזמון זה הכל בחיים….
בבחירה נכונה של חולים טיפול זה מביא בשורה ותקווה להפוגה במחלה קשה ומסכנת חיים.
טיפול בסקלרודרמה דוהרת בצורה שמרנית
בחולי סקלרודרמה המתקדמת מהר progressive disease, שאינם מתאימים או אינם מעוניינים בהשתלת מח עצם עצמית אני מציע טיפול משולב עי אינדוקציה במשלב של מרחיבי כלי דם, אימונותרפיה ע"י rituximab ו cellcept וטיפול נגד הצטלקות ע"י Nintednaib. בקומבינציה טיפולית זו כפי שפירסמתי על 10 חולים ראשונים שטופלו כך ניתן להגיע לתוצאות מצויינות ולא רק עצירת ההתדרדרות אלא אף שיפור משמעותי במדדי המחלה השונים, קשיון העור , נפח הריאות ושיפור באיכות החיים. )